备注：

1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。

2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。

3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

4、本表一式两份。  

点击下载

兴鸿翔生育保险异地就医申报表.doc